Dramatisk ökning av självmord

Klara dog bara 30 år gammal, trots att vården skulle skydda henne från sig själv. Och hon är inte ensam. Tio personer har tagit livet av sig inne på psykiatriska avdelningar i Göteborg på mindre än två år. Faktum fortsätter sin granskning av psykiatrin.

Förra året granskade tidningen Faktum psykiatrin i Göteborg, Skåne och Småland i en lång rad reportage och artiklar. Vi kunde avslöja hundratals allvarliga incidenter de senaste åren och stora säkerhetsbrister inom slutenvården. Självmordsbenägna patienter lyckades få tillgång till allt från knivar till rakblad, saxar och duschslangar.  

Nu återupptar vi vår granskning av psykvården. I nya numret av Faktum kan du läsa ett långt reportage om Klara som hängde sig inne på Sahlgrenska i februari i år. Trots att hon var inlagd just för att skyddas från sig själv och trots att hon gjorde två allvarliga självmordsförsök inne på avdelningen lämnades hon ensam. Klaras föräldrar riktar skarp kritik mot Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU.   

Klara är bara ett av sex av fall som har skett under de första åtta månaderna av 2015. Totalt hittar vi tio liknande fall inom SU psykiatri sedan början av 2014. Detta är en kraftig ökning som kan jämföras med tio fall totalt mellan 2009 och 2013. 

Patienter som försökt ta livet av sig lämnas ensamma 
Alla analyser av de tio fallen är ännu inte klara, men de vi har läst uppmärksammar framförallt brister när det gäller bedömningar av självmordsrisken. Men det brister också i besluten av hur mycket tillsyn självmordsbenägna patienter behöver och i några fall identifieras låg bemanning som en av orsakerna. Patienterna får också tag på sladdar, snören och vassa föremål som de inte borde ha tillgång till.    

I Klaras fall är det inte bedömningen av självmordsrisken som brister, utan snarare att man anser att hon kan lämnas ensam trots att hon är allvarligt självmordsbenägen. När vi går igenom både självmord och allvarliga självmordsförsök 2014 och 2015 hittar vi flera fall där allvarligt självmordsbenägna personer som till och med gjort flera självmordsförsök inne på avdelningarna lämnas ensamma.  

I ett liknande fall från maj i år, som precis som Klaras fall skedde inom den delen av psykiatrin som kallas för affektiva, försöker en patient ta livet av sig upprepade gånger. När patienten i samtal uppger att hen mår bra tas den ständiga tillsynen bort, trots att patienten gång på gång återfaller i självmordshandlingar kort efter samtalen. Patienten hänger sig till slut i en sladd som tagits från en medpatients radio och fästs vid duschblandaren i badrummet. När patienten hittas har 2o minuter gått sedan senaste tillsyn.  

I incidentrapporten gällande ett allvarligt suicidförsök, även det på affektiva, så framgår det även att det i vissa fall krävs väldigt mycket för att ständig vak ska sättas in. "Totalt sett innan ex-vak (ständigt vak reds anmärkning) sätts in försöker patienten strypa sig fyra gånger."  

Affektiva har haft flest fall av både självmord och allvarliga självmordsförsök. Verksamhetens dystra facit för 2014 och 2015 är fyra självmord inne på avdelningar, ytterligare tre fall där personer tagit livet i direkt anslutning till vården, till exempel under permission eller frigång, och ett tiotal allvarliga incidenter där patienten försökt skada sig själv eller begå självmord. Men självmorden och de allvarliga incidenterna har inte bara skett på affektiva, utan även på avdelningar som hör till psykos, beroende- och rättspsykiatri.   

I ett fall på en av SU:s psykosavdelningar har en person försökt ta livet av sig genom strypning/hängning men får trots detta inte ständig tillsyn. I incidentrapporten skriver man: "Genom att bemanningen var lägre och uppsikten över patienten inte var fullständig kunde hen hänga sig på avdelningen." I detta fall upptäcks patienten i tid och överlever.  

I ytterligare ett allvarligt suicidförsök på en av SU:s beroendeavdelningar, där patienten haft ständig tillsyn men där man minskat det till var 30:e minut, skriver man "Extravak hade kunnat förhindra händelsen. Mycket svårbedömt när ex-vak ska avskrivas."  

"Oj är det sex fall redan"  

Varför ser så här illa ut?, frågar vi Tobias Nordin som är verksamhetschef för affektiva. 
– När det gäller suicidfrekvens kan man inte jämföra ett halvår med ett annat halvår, eller ens ett år med ett annat år, man måste jämföra under mycket längre tid. 

Det ser ändå ut som en tydlig trend. Den psykiatriska slutenvården inom SU hade ett fall vardera år 2009 och 2010, men sex fall redan fram till augusti 2015. 
– Man ska naturligtvis inte bagatellisera eller bortförklara det här. Alla självmord berör oss på djupet. Men jag vill bara vara tydlig med att man inte kan dra några slutsatser om att vi har en sämre vård nu bara för att vi har sex fall hittills i år.  

Du måste väl ändå hålla med om att det är anmärkningsvärt med sex fall på så kort tid?   
– Känslomässigt så slås vi av att, oj, är det sex fall redan. Vi pratar med varandra om hur det kommer sig att det är så många. Vi funderar på om det finns någonting i de här fallen som vi kan dra slutsatser ifrån och lära oss av. Har vi en brist på en speciell yrkeskategori eller yrkeskompetens? Eller är det kanske något i våra rutiner som avviker?  

Varför sätter  ni inte in ständigt vak på personer som är allvarligt självmordsbenägna?    
– Självmordsriskbedömning är en av de svåraste uppgifterna vi har inom psykiatrin. För samma patient kan det skifta snabbt fram och tillbaka mellan hög och låg risk. I de lägena har vi tidigare haft en tendens att ha ständig tillsyn under lång tid, men vi har sett att det hos självskadepatienter snarare kan trigga självmordsbenägenheten ytterligare. Därför måste vi bli bättre på att snabbt sätta in tillsyn när risken går upp för att sedan ta bort den när det klingar av, säger han.  

Tobias Nordin förklarar att en allvarligt självmordsbenägen patient inte alltid får ständigt vak. Det är en bedömning från fall till fall och en bättre åtgärd kan vara att ha extra uppsikt över patienten.  
– Ibland framkommer det i efterhand att det var en felaktig bedömning, men med de fakta som vi hade vid tillfället bedömdes det som den rätta insatsen. Patienter med självskadebeteende kan även ha en självmordsrisk, men de kan också skada sig själva av andra orsaker.  

Är risken större att den här typen av patienter felbedöms?  
– Det finns ingen forskning som stödjer det, men ibland är det inte helt uppenbart för patienten själv vad syftet att skada sig är och vad konsekvenserna kan bli. 

Tobias Nordin hänvisar till en ny rapport från Nationella självskadeprojektet* som han menar drar slutsatsen att ständig tillsyn inte ska ordineras i mer än tre dygn, eftersom det annars kan ge motsatt effekt och öka självmordsrisken. Rapporten visar sig dock vara en forskningsöversikt, där författarna skriver att " … den forskning som finns är tämligen disparat och har varit svår att dra entydiga slutsatser från". I rapporten refereras flera studier som varnar för att långa perioder av ständigt vak kan skapa en ond cirkel, men studien där rådet om max 72 timmars ständigt vak presenteras är från 1990 och tidsgränsen presenteras som en hypotes. Teorierna kring 72 timmar kan hursomhelst inte förklara varför Klara inte fick ständigt vak. Hon hann inte ens vara inlagd så länge innan hon begick självmord.  

Det finns två områden där Tobias Nordin är självkritisk. Deras egna analyser har visat att det finns brister i självmordsriskbedömningarna och i kommunikationen med närstående. SU jobbar, enligt Nordin, aktivt med båda frågorna. All personal genomgår just nu en utbildning i att bedöma suicidrisk och att jobba med självmordsnära patienter och deras anhöriga.    

Sjukare patienter i dag 
Anhörigföreningar, som till exempel Riksförbundet för suicidprevention och efterlevandes stöd, SPES, vill se en högre personaltäthet och en ökad kvalitet i den psykiatriska vården av självmordsbenägna patienter, i nivå med hjärtintensivvården.  
Enligt Tobias Nordin har de inom affektiva idag samma resurser som för två år sedan, samtidigt som antalet patienter har ökat med 25 procent. Det är inte fler patienter som läggs in på slutenvård, men de är sjukare.  
Att bemanningen spelar roll är uppenbart i flera av de fall vi gått igenom. I Klaras fall svimmar en patient i dagrummet, vilket gör att tillsynen försenas med några minuter. Minuter som kan innebära skillnaden mellan liv och död. I händelserapporten står det att man " … bör beakta behov av ökad bemanning för de tillfällen när patienter i behov av tillsyn eller särskild omvårdnad vårdas på avdelningen."  

I ett liknande fall som skedde på rättspsyk uteblir tillsynen av en allvarligt självmordsbenägen patient på grund av ett bråk mellan två patienter. När patienten väl tittas till har hen hängt sig och går inte att rädda. I händelseanalysen anges att medarbetaren som skulle utföra tillsynen hade för många arbetsuppgifter och att de olika uppgifterna inte var kompatibla med varandra. De senaste tillbuden på avdelningen har haft den gemensamma nämnaren att patienterna har haft ständigt vak som tagits bort och att personen sedan tagit livet av sig. 
I rapporten skriver man att ” … sannolikhet för upprepande har bedömts som mycket stor.” 
– Det stora problemet är att personalen har för mycket att göra, att de är underbemannade. Det får återverkningar på vården, säger Danuta Wasserman, som är chef för Nationellt centrum för suicidforskning vid Karolinska Institutet. 

Hon har läst rapporten där Klaras fall analyseras. Den viktigaste lärdomen, menar hon, är att personalen måste ha tillräckligt med tid och att de inte ska behöva fatta svåra beslut om vem de ska ta hand i ett skarpt läge. Har man har en patient med hög självmordsrisk behöver man skärpa både bevakningen och kontakten, menar hon. 
– Vi ger pengar till allt möjligt, men inte till de svårast psykiskt sjuka och suicidala patienter. Vi vet vad som behöver göras, det har vi vetat i 30 år, men man satsar inte ekonomi och resurser. Man erkänner inte vikten av problemen, säger Danuta Wasserman. 

Klara hette egentligen något annat 

Läs mer om Klaras fall i månadens nummer av Faktum som kan köpas i på gatorna i Göteborg, Malmö, Helsingborg, Lund, Jönköping, Växjö, Halmstad, Kristianstad och Kalmar.