Vem ska ta hand om Lars?

Han är hemlös, psykotisk och lever i ett missbruk.
Trots att Lars gång på gång döms till tvångsvård skickas han ut på gatan igen. Faktum är att de mest utsatta placeras på boenden som är långt ifrån anpassade efter deras behov.

En måndag i slutet på maj ringer han på dörren. Hennes son, 31 år gammal. I den bästa av världar hade hans besök varit välkommet. Och på ett sätt är det så, för hans rop och ljud utanför dörren visar att han lever. Vi kallar dem Anita och Lars.
Lars är hemlös, psykotisk och har ett missbruk. Ibland har hon släppt in honom, låtit honom sova någon natt. Men det har aldrig slutat bra. För snart fyra år sedan tog Lars stryptag på sin mamma och hotade att knäcka hennes nacke. Då fick han besöksförbud. 
Nu, när han står utanför sin mammas dörr, tvångsvårdas han på en sluten psykiatrisk avdelning. Han borde alltså inte vara hos Anita, som ringer till sjukhuset. När hon till slut får tag i någon där får hon veta att han har permission. 
Lars återvänder fyra gånger samma dag. Vid ett tillfälle ringer hon polisen, men det är för lång kö. Hon vill inte belasta larmnumret 112. 
Anita får alltid hjärtklappning när han kommer, oron som pågått i decennier har gett henne högt blodtryck och problem med magen. De senaste två åren har hon varit sjukskriven. 
Påsen som han av någon anledning lämnar vid dörren minskar inte oron. Den är full med kanyler. Anita är rädd för att han ska råka illa ut, eller göra henne eller någon annan illa. Den här gången bestämmer hon sig: Nästa gång ringer hon 112.

I förra numret av Faktum berättade vi om det vi kallade karusellen; hemlösa som snurrar runt mellan olika boenden. I avvikelserapporter såg vi hur boende kastades ut, allt för ofta på oklara grunder. Vissa hamnade på gatan. Vissa blev spärrade och var inte välkomna tillbaka.
Det här reportaget handlar om de som då och då tar en extra runda i karusellen, till psykvården. De som schablonmässigt brukar beskrivas som ”människor som faller mellan stolarna”. 
Den hårda verkligheten och en mer rättvis bild är att kalla dem för vad de är: Svarte Petter. Personer som ingen vill ha.
Hur ska man annars beskriva den kvinna, gravt funktionsnedsatt, på ett barns mentala nivå, som socialjouren i maj 2021 skickade till akutboendet Alma i Göteborg. Kvinnan, barnet, hade tvångstankar, en ätstörning och epilepsi som krävde medicinering tre gånger om dagen. Med sig hade hon en docka som hon uppfattade som sin bebis, och ett gosedjur. Personalen tvingades sitta med henne och läsa sagor för att hon inte skulle lämna boendet.
I avvikelserapporten som personal på Alma skrev föreslogs att socialjouren ska ge korrekt information om klienterna.

En annan kvinna, på samma boende, lyckas trots tät tillsyn tända eld på ett örngott och en tidning. Hon inser inte att hon har gjort fel och personalen antecknar att hon inte kan komma tillbaka förrän hon förstår att det är farligt att elda textilier. En ambulans kör henne till psykakuten. En timma senare är hon ute igen. Enligt läkaren är hon kapabel att på egen hand söka bistånd om boende. 
I flera avvikelserapporter finns förkortningen LPT, som står för lagen om psykiatrisk tvångsvård. Den lagen ska läkaren, och senare Förvaltningsrätten följa när beslut om tvångsvård ska tas. 
Kraven är hårda. Personen ska till exempel säga nej till vård, åtminstone inte ge sitt samtycke. Personen måste också, på grund av sitt tillstånd och sina personliga förhållanden, ha ett vårdbehov som inte kan tillgodoses på något annat sätt. 

Men för att få till en läkarbedömning måste personalen exempelvis på ett boende för hemlösa först få kontakt med sjukvården, något som inte alltid är så lätt. I april 2021 blir personalen på akutboendet Nya Tillfället oroliga för en av de boende. De bedömer att mannen har, ”sedan en längre tid”, insjuknat i en psykossjukdom. En morgon, när klienten uppvisar tydliga symtom på psykisk ohälsa, försöker personalen få kontakt med sjukvården men bollas runt. När de till slut får kontakt har kvällspersonalen tagit över. Vårdcentralen som de pratar med med undrar varför de har ringt dit. Då ryter personalen ifrån, säger att de är trötta på att bli ifrågasatta och kräver en läkarbedömning. Mannen blir inlagd i tre dagar.

I oktober 2021, på samma boende, upplevs en man bli personlighetsförändrad. Han är aggressiv och verkar påtänd och i hans rum hittas knivar och en hammare. När mannen informeras om att han kommer att bli avvisad knuffar han vakten. Personalen vill att mannen ska skrivas ut men chefen ber dem i stället att ringa vården för att få en bedömning enligt LPT av mannen. Sköterskan som svarar menar att läkaren inte kommer till akutboendet när patienten är aggressiv. Chefen opponerar sig och säger att sköterskan inte får uttrycka sig så och vill själv ringa till sjukvården. Under tiden urartar situationen och sex poliser kommer till platsen och lägger ned mannen på marken.

Men även om boendet lyckas få tag i en läkare, och klienten blir intagen enligt LPT, kan hen snart vara tillbaka. Så fort patienten visar tecken på förbättring ska hen skrivas ut.
– Vi är skyldiga att ompröva beslutet om tvångsvård varje dag. Vi kan bara behålla patienterna mot deras vilja inom slutenvård så länge de uppfyller kriterierna för sluten psykiatrisk tvångsvård, säger Pernilla Gullander, specialistläkare i psykiatri och rättspsykiatri som både anlitas som sakkunnig av Förvaltningsrätten och som arbetar som överläkare vid en psykosmottagning i Hässleholm. 

När en hemlös patient skrivs ut blir hen återigen kommunens ansvar och då ska de ordna ett boende. Om kommunen misslyckas eller struntar i detta kan personen bli kvar inom slutenvården.

Faktum har gått igenom samtliga LPT-domar från Förvaltningsrätten i Göteborg under 2021. I ett tjugotal domar har domstolen angett hemlösheten, alltså att kommunen inte har ordnat ett boende, som ett skäl för fortsatt sluten tvångsvård. En av dem gäller en 57-årig man som hade beviljats permissioner som han hade skött väl. Då kommunen inte hade erbjudit något boende bodde han under permissionerna på ett vandrarhem. Eftersom han inte klarade av att sköta hyran blev han åter inlagd på slutenvård. Chefsöverläkaren uppger att på sikt, när bostadssituationen är löst, kommer de att ansöka om öppen tvångsvård, alltså att patienten kan vistas utanför sjukhuset med vissa krav.
– Det måste finnas en samordnad vårdplan. Om den inte finns så kan patienten inte gå över till öppen psykiatrisk tvångsvård. Jag tror att lagstiftaren har haft en intention att psykiatrin och kommunen ska jobba närmare varandra men ibland blir det i praktiken svårt, säger Pernilla Gullander.

Ibland överskattas patientens förmåga att klara sig på egen hand. Ett exempel är kvinnan som en februaridag skrevs ut från psykiatrin i Göteborg. Så sent som samma dag ringde hennes socialsekreterare till ett boende och frågade om de hade en plats, vilket de hade. Problemet var att kvinnan inte förstod hur hon skulle ta sig dit. Ett par timmar efter att ha lämnat sjukhuset ringde hon boendet. Då stod hon på en hållplats och visste inte var hon skulle ta vägen. När personalen försökte vägleda henne förstod hon varken höger, fram eller norr. 
”Vad ska jag göra!”, skrek hon. ”Ska jag dö här? Jag är rädd!”
Personalen hämtade henne. Ett par dagar senare blev de tvungna att ringa polisen som körde henne till sjukhuset. 

Sedan 2008 har sjukvården möjlighet att skriva ut en patient för öppen tvångsvård. Av de domar vi går igenom hittar vi 150 där ett villkor är att patienten ska bo på det boende som kommunen anvisar. Ibland finns tillägget att patienten ska följa boendets regler. 
Patienten anses alltså behöva boendet för att kunna tillfriskna, eller åtminstone inte bli sämre. Eftersom det handlar om tvångsvård, om än öppen, finns ett underliggande hot i kravet: Bo kvar, annars …
I 41 av domarna som beslutar att den slutna tvångsvården ska övergå till öppen, eller att den öppna tvångsvården ska fortsätta, har patienten ett missbruk. För dessa personer kan kommunens val av boende utgöra skillnaden mellan liv och död, som för mannen som inom en vecka gjorde två självmordsförsök. Han bodde på Nya Tillfället och båda gångerna hände samma sak: Ambulans och polis kör honom till psykakuten. Samma dag är han tillbaka på boendet. Personal skriver i avvikelserapporten: ”Tillfället har inte tillräckliga resurser för att ta hand om en person som har en akut suicidrisk, det finns en risk att personal inte är på plats och hinner stoppa det nästa gång.”

I en av domarna, där en 27-årig man skrivs ut från sluten till öppen tvångsvård, skriver Förvaltningsrätten: ”Utifrån sin långvariga droganvändning finns det en stor risk för att (namnet) återfaller i missbruk. Detta har förödande konsekvenser på hans hälsa i form av drogutlösta psykoser.” 

Ett par månader senare är han skriven på Lilla Bommen, ett akutboende som saknar krav på drogfrihet och där miljön är minst sagt utmanande för den som försöker hålla sig psykiskt frisk och fri från droger. Han skrevs ut med villkoret att han ska följa boendets regler. 

Mannen som vi kallar Lars har i tio år bollats mellan sjukvården och kommunen. Anita har tampats med sonens psykiska ohälsa sedan han som liten fick en adhd-diagnos. Missbruket började i tonåren. I en dom från 2012 konstateras att han har en dokumenterad samsjuklighet i form av cannabisberoende och drogutlösta psykoser. Åren därpå följer ett fyrtiotal domar där boendet, och beroendet, är återkommande teman. Gång på gång återkommer beskrivningar av att Lars har avvisats från boendet för att han har återfallit i missbruk, inte följt boendets regler eller inte ens varit där. I en dom betonas risken med att Lars är hemlös: ”Att han är bostadslös utgör en stor risk för att han själv eller någon annan kan komma till skada.”

Att placera en person som Lars i ett boende innebär något av ett moment-22. I ett drogfritt boende får han snart återfall och kickas ut. I ett boende utan krav på drogfrihet kan han visserligen bruka utan att bli utkastad, men när den drogutlösta psykosen kommer blir det ännu en inläggning på sjukhuset. 
Vissa boenden vågar han inte bo på, enligt Anita, eftersom där finns många kriminella.
– Han vill bara bort från sjukhuset och det slutar med att han bor på gatan. Han går med på att bo där han är anvisad men sedan vågar han inte, han klarar inte av miljön, säger Anita.

I en av de anteckningar hon har fört genom åren beskriver hon vad som kan hända: 18/4. Blir rånad på pengar och 2 mobiler samt medicin.

I en annan anteckning, när Lars vistas på gatan, skriver hon: 9/5: Trillar ihop på Centralen. Åker ambulans till Sahlgrenska. Fått ett krampanfall. Blir körd till psykakuten men blir ej inlagd.

Hösten 2020 skrivs Lars än en gång in för sluten tvångsvård. När läkaren ångrar sig och drar tillbaka ansökan övergår vården till öppen tvångsvård, enligt ett beslut från maj samma år. Trots att läkaren i det beslutet konstaterar att tidigare försök till utskrivning inte har fungerat, utan Lars har återfallit i missbruk, får han lämna sjukhuset. 
En månad senare står Lars i tvättstugan på Lilla Bommens boende. En anställd ser att han bråkar med en annan man och går fram för att avstyra. Lars har en kniv i handen och när den anställde ber honom lämna ifrån sig den vägrar han. Till slut kastar han in kniven på sitt rum. Lite senare hotar han den anställde, säger att han ska hugga honom. Polisen kommer. I utredningen vittnar den anställde om att Lars innerst inne är en go kille. 

En månad efter incidenten i tvättstugan beslutar Förvaltningsrätten att Lars ska ha fortsatt öppen tvångsvård. Ett av villkoren är att han ska bo på anvisat boende och följa dess regler. 
I februari 2022, när vi träffar Anita första gången, är Lars återigen utskriven och bor på ett lågtröskelboende. Där har han bott tidigare. Anita har pratat med föreståndaren som säger att Lars blir utnyttjad av äldre kriminella. 
Han har nu åtalats för brotten mot Anita, de brott han gjorde sig skyldig till på Lilla Bommen samt andra  liknande lagöverträdelser och har av tingsrätten dömts till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det innebär att Förvaltningsrätten beslutar hur länge vården ska pågå. I praktiken kan den fortsätta livet ut. 

Men Lars överklagar domen, är på fri fot och fortsätter att bollas mellan sjukvården och kommunen. Hovrätten fastställer domen i mars, men den överklagas igen, denna gång till Högsta domstolen. I överklagandet framgår det att advokaten poängterar, som ett skäl till att Lars ska slippa tvångsvården, att ”den enskilde dessutom ändå är föremål för insatser och psykiatrisk vård i annan form.”
När advokatens inlaga lämnas in har Lars blivit av med boendet. Omständigheterna är oklara men enligt Anita, som under en period har umgåtts med honom, bland annat tränade de på gym tillsammans, har han rökt cannabis och blivit psykotisk. Den här gången hamnade han på beroendekliniken. Anita anser att han borde komma till en psykosmottagning. 
– De påstår att han tillhör beroende men han är ju psykotisk.

Lars är snart tillbaka i slutenvård. I den senaste domen, från april, skriver Förvaltningsrätten: ”Akutboende är ingen optimal lösning. Lars läge har varit instabilt över tid. Möjligen ska man tänka sig en något längre vårdtid i slutenform denna gång.”

Det är nu som Lars släpps ut på permission, och som flera gånger tidigare söker han upp sin mamma. På kvällen återkommer han en femte gång. Han ringer på och vinklar upp brevinkastet, men bankar inte på dörren. Anita väntar tills han har gått därifrån och går och lägger sig. 

Det är inte bara sjukvården och kommunen som kan spela Svarte Petter med missbrukande och psykiskt sjuka hemlösa. Det är även ett spel som sker inom kommunen. Där bråkar socialförvaltningen och funktionsstödsförvaltningen om vad som är hönan och ägget. Är klienten psykiskt sjuk, och som en följd därav missbrukare? Då är det funktionsstöd som ska betala. Är psykosen drogutlöst kommer räkningen till socialförvaltningen. Bråket om notan har pågått länge men tycks ha eskalerat. I dokumentet Samlad riskbild 2022 skriver socialnämnd Sydväst: ”Bristande samverkan med funktionsstödsförvaltningen har under 2021 identifierats som en betydande risk.”
Anders Gustavsson är 1:e socialsekreterare på socialförvaltningen Nordost.
– Jag har jobbat sedan 2003 och det har alltid varit en konflikt om vem som ska äga ärendet. Det blir en diskussion om vad som har orsakat hemlösheten. Ofta handlar det i första hand om en akut placering och då tänker funktionsstöd att det är socialförvaltningens ansvar att se till att folk inte är bostadslösa. Då ska de utreda och det tar lång tid och var ska personen ta vägen innan han får bostad med särskilt stöd?

Vad kan det leda till?
– Att det tar längre tid och att vi kan få göra om problematiken så att klienten platsar i vår kategori. Om det finns en tydlig samsjuklighet tar vi fasta på missbruksproblemet och kan tillgodose behoven för det. Sedan kanske orsaken är den psykiska ohälsan men det är inte det vi ger stöd för.

Yvonne Pontén är ansvarig för myndighetsavdelningen på funktionsstöd inom Göteborgs stad. Hon sitter även i den arbetsgrupp mellan funktionsstöd, socialförvaltning och äldreomsorg som bildats för att komma tillrätta med den här problematiken. De jobbar just nu med att skapa en vägledning med tydliga anvisningar så att inte klienter kommer i kläm. 
– Pengarna ska läggas åt sidan, det är vår ingång. Annars riskerar vi att inte se möjligheterna för individen. 

De jobbar därför på att hitta en modell för hur kostnaderna kan delas mellan de olika parterna. Arbetet inleddes med att titta på hur andra kommuner gör, till exempel Malmö. 
I de flesta av Förvaltningsrättens domar specificeras inte vilket slags boende den som nu ska ut i öppen tvångsvård ska bo på. Men det finns undantag. I ett beslut från november 2021 skriver Förvaltningsrätten: ”Villkoren behöver också innefatta att (namn) befinner sig på en boende som är speciellt inrättat och där personalen har ett professionellt bemötande, för annars skulle hon istället vara i behov av sluten psykiatrisk vård.”

Vi läser upp formuleringen för specialistläkaren Pernilla Gullander.
– Jag tycker att det är bra, om man skriver så är det nog lättare att få igenom ett boende som bättre motsvarar patientens behov.  

Vilken möjlighet har sjukvården att påverka valet av boende?
– Det är möjligt att vi skulle kunna använda vår position för att uttrycka oss mer tydligt. Har man en svår patient som kräver långa vårdtider kostar det väldigt mycket och då är det lättare att argumentera från psykiatrin att det ska vara ett väldigt bra boende. Du är inne på en fråga som jag inte funderat så mycket på men inser när du ställer den att sjukvården skulle kunna uttrycka sig på annat sätt.
– Det är ett problem att psykiatrin ser sitt eget ansvarsområde och kommunen sitt, säger hon. Kommunens biståndshandläggare är väldigt olika. Vissa är stränga och tycker att det är viktigt med ekonomin medan andra är friare i sina bedömningar.

I ett trettiotal av de domar som vi har granskat är det händelser på boendet som har orsakat den slutna tvångsvården. Ibland kan flytten till ett nytt boende orsaka försämringen. I ett beslut från december 2021 skriver Förvaltningsrätten: ”Efter att hon flyttade till nytt boende i somras har den psykosociala omvårdnaden försämrats, vilket påverkat hennes tillstånd.”

Kvinnan fick fortsatt öppen tvångsvård med kravet att hon ska bo på anvisat boende. 
Att de samsjukliga faller mellan stolarna, eller kastas som en Svarte Petter mellan samma stolar, är ett välkänt problem. Så här säger Carita Lignell, som arbetat på flera boenden och nu är behandlingsassistent på Ängabo:
– Många har ett tvångsmässigt beteende, de tänder eld, river ned lister. De behöver ju hjälp, sjukhusvård som fungerar. Många är inte grundutredda och har då inte fått behandling för sin sjukdom. De är i missbruk men man vet ju inte om deras agerande är en konsekvens av missbruket eller om det finns en grundsjukdom som de kan få hjälp med och missbruket är ett sätt att hantera livet. Många säger ”jag vill inte ha det så här”.

Susanne Olsson, enhetschef på Nya Tillfället, säger:
– Vi har känt oss ensamma i att försöka hantera dessa människor. Men ibland fungerar det redan nu, vi har haft ett par, tre tillfällen där sjuka fått hämtas med ambulans och körts till Mölndal. Där har de fått ett väldigt bra omhändertagande, jämfört med Östra där vi får tillbaka dem med vändande post. Varför är det så? Varför fungerar det på Mölndal? 

Anna Holmqvist, avdelningschef vid socialnämnd Väst i Göteborg, beskriver människorna som de får ta emot.
– Om man tittar på målgruppen som är aktuella för akutboenden så är det personer med beroendeproblematik, funktionsnedsättningar, neuropsykiatri och psykiatriska tillstånd. Här behöver vi tänka på ett annat sätt. 

Hon säger att de har påbörjat ett samtal för att se hur de kan samarbeta kring den här gruppen och nämner Samsjuklighetsutredningen (se faktaruta).
Anders Printz har en lång bakgrund inom psykiatrin. I slutet av november 2021 överlämnade han Samsjuklighetsutredningens första betänkande ”Från delar till helhet” där man föreslår en genomgripande reform av samhällets insatser till personer med samsjuklighet.
– Socialtjänsten och hälso- och sjukvården borde möta den här gruppens behov, men så är det inte i dag. De som är mest utsatta, de med psykisk ohälsa, missbruk och sociala problem, erbjuds de sämsta insatserna. Det är ett allvarligt, livshotande problem att kommuner och regioner inte har skapat förutsättningar för att jobba ihop. 

Att hålla reda på alla boenden som Lars hamnat på efter att ha blivit utskriven är inte möjligt. Men de har alla ett gemensamt: de är vid utskrivningen okända för Anita. Sekretessen gör det omöjligt att veta var han blir placerad. Efteråt, när han har kontaktat henne, kan dock vissa slutsatser dras. 
– Vården tycker en sak och socialtjänsten en annan. Vården tycker att man ska ha övervakning och en strukturerad miljö, inte ett boende där man kan göra som man vill för det klarar inte han. Socialtjänsten tar de hemmen som det finns platser på. Många utlovar saker som inte uppfylls, säger Anita.

Vid ett tillfälle, på ett akutboende, larmade de medboende om att Lars borde få ett LPT. Enligt Anita ansåg läkaren att det inte var någon idé att skriva vårdintyg då han snart skulle skrivas ut igen. 
Sommaren brukar vara den värsta tiden. Då brukar Lars rymma från var han nu befinner sig och Anitas liv pausas i väntan på beskedet från polisen att han är död. 
Men den här sommaren vet Anita var Lars ska. Högsta domstolen tog inte upp överklagan och påföljden, rättspsykiatrisk vård, ska verkställas. Han ringde själv och berättade för Anita att han skulle till den rättspsykiatriska kliniken.
– Jag sa till honom att det kan bli bra. Det fungerar på ett annat sätt där, med struktur och planering. 

Till Faktum säger hon:
– Det är bra på ett sätt att han är inlåst, det är svårare att få tag i droger och det är prio ett att han inte får i sig droger eller sniffar. Han är traumatiserad, det är kaos, han har kastats hit och dit. Han måste få hjälp med att bygga upp sina relationer så att han har en grund att stå på när kommer därifrån annars blir det samma visa igen.

Vid ett av våra samtal sa Anita att sjukvården har skapat sitt eget monster. Nu finns för första gången på länge en tro på åter få lära känna sonen som monstret hade slukat.  
– När vi träffades i mars såg jag glimtar av honom och det ger mig hopp. Om han får en lugn miljö med rutiner och om de skräddarsyr hans mediciner så har han en chans till ett schysst liv.